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近日數(shù)據(jù)顯示，晉寧區(qū)常住人口中慢病患者數(shù)量持續(xù)攀升，且存在患者依從性低、并發(fā)癥控制不佳、重復住院率高等問題。為推動醫(yī)療衛(wèi)生服務從“疾病治療”向“健康管理”轉型，晉寧區(qū)衛(wèi)生健康局與醫(yī)療保障局統(tǒng)籌部署，由晉寧區(qū)緊密型醫(yī)共體總院牽頭構建“1+3+N”創(chuàng)新管理模式，為區(qū)域慢病管理破局。

“1+3+N”模式中，“1個中心”即區(qū)域慢病管理中心，“3級網(wǎng)絡”實現(xiàn)區(qū)-鄉(xiāng)-村慢性病系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，“N項機制”則為慢性病體系長效運行提供多個協(xié)同支撐。該模式依托晉寧區(qū)緊密型醫(yī)共體慢性病管理信息平臺，創(chuàng)新“線上+線下”雙軌服務：線上通過慢病管理小程序提供用藥提醒、復診預約、健康咨詢等智能服務；線下組建慢病管理專業(yè)團隊，開展入戶隨訪、集中面訪、高危人群義診篩查、健康講座等精準干預。

在管理升級方面，晉寧區(qū)著力構建全流程閉環(huán)服務體系。實施能力提升工程，建立三級醫(yī)護人員培訓制度，覆蓋診療規(guī)范、健康干預等全流程；推動總院專家常態(tài)化下沉基層，通過坐診、帶教、查房提升基層分中心醫(yī)務人員慢性病診療水平；開展基層醫(yī)生暖心服務，在老年患者手機上張貼家庭醫(yī)生姓名、聯(lián)系電話，確?；颊叱霈F(xiàn)異常癥狀時能第一時間聯(lián)系家庭醫(yī)生并得到及時救治；推進智慧化管理，不斷探索、完善、升級慢病管理系統(tǒng)，實現(xiàn)區(qū)-鄉(xiāng)-村全路徑管理數(shù)據(jù)“兩端可視”的全流程閉環(huán)管理監(jiān)管，對高血壓、糖尿病等6類慢性病實現(xiàn)自動化風險評估和個性化路徑管理，對24種慢性病患者實現(xiàn)數(shù)據(jù)分析、隨訪管理、健康教育知識推送等。

一系列舉措成效初顯，在近期開展的集中行動中，晉寧區(qū)篩查高危人群32494人次，完成在管患者入戶隨訪19959例，優(yōu)化治療方案（調整用藥）1000余例，實現(xiàn)雙向轉診8例。通過用藥規(guī)范、膳食管理、運動處方等多維度健康指導，全方位引導患者養(yǎng)成科學健康的生活方式，有效提升了患者的自我管理能力。

下一步，晉寧區(qū)將持續(xù)推進醫(yī)共體建設并發(fā)揮好其引領作用，以慢病管理為紐帶，深化慢病管理改革，創(chuàng)新服務模式，整合區(qū)域醫(yī)療資源，重構價值鏈條，為實現(xiàn)“健康晉寧”建設目標提供有力保障。

云南網(wǎng)通訊員張俊鎖邱雪嬌

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